Penatalaksanaan Hemoroid Interna Menggunakan Teknik Rubber Band Ligation

August 25, 2022

(Ditulis oleh: INDRI PIJU, mahasiswa Prodi S1 Keperawatan – Universitas Indonesia Maju)

Penanganan hemoroid yang tersedia meliputi konservatif, manajemen invasif minimal sampai pembedahan. Beberapa tindakan invasif minimal seperti skleroterapi, rubber band ligation dan terapi laser. Rubber band ligation diperkirakan lebih baik daripada skleroterapi atau fotokoagulasi inframerah walau dihubungkan dengan ketidaknyamanan pasca prosedur. Skleroterapi dan krioterapi sudah semakin jarang digunakan. Koagulasi mungkin memiliki komplikasi lebih sedikit dibandingkan RBL, namun angka rekurensinya lebih tinggi. Hemoroidektomi diasosiasikan dengan nyeri dan komplikasi yang lebih banyak dibandingkan terapi non-operatif.

Rubber band ligation sendiri umum dipakai terutama di negara seperti Amerika Serikat. Penanganan ini cukup baik, mudah, dan murah tanpa melibatkan prosedur- prosedur yang rumit. Tindakan ini dapat dilakukan outpatient sehingga dirasa lebih praktis. Seberapa jauh efektivitas penanganan hemoroid dengan metode ini atau tingkat keberhasilan, dan efek samping yang ditimbulkan masih perlu dikaji lebih jauh. Tulisan ini disusun untuk mengetahui seberapa jauh penggunaan metode rubber band ligation dalam penatalaksanaan kasus hemoroid interna.

HEMOROID

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di anus dari pleksus hemoroidalis. Hemoroid terbagi menjadi dua yaitu hemoroid interna berupa pelebaran vena submukosa di atas linea dentata, sedangkan hemoroid eksterna berupa pelebaran vena subkutan di bawah atau di luar linea dentata.

Manifestasi klinis hemoroid interna cukup bervariasi. Gambaran klinis hemoroid interna meliputi perdarahan rektal merah terang, prolaps hemoroid dengan gejala seperti tidak nyaman, gatal, ada penekanan di rektum, tenesmus, adanya sekret, permasalahan higienitas seperti kotoran yang masih tersisa pada pakaian, dan nyeri. Hemoroid interna biasanya tidak terlalu menyebabkan nyeri dibandingkan hemoroid eksterna karena berada di atas linea dentata dan tidak diinervasi oleh saraf kutaneus yang termasuk saraf pudendal dan pleksus sakral. Perdarahan pada hemoroid dapat dilihat bila ada kemerahan, erosi, atau bekuan darah yang menempel di atas hemoroid.

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat sesuai tingkat keparahan penyakitnya. Derajat I yaitu pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus tanpa melewati linea dentata. Derajat II meliputi pembesaran hemoroid yang prolaps melewati linea dentata, dapat terlihat dari luar dan dapat masuk sendiri ke dalam anus secara spontan. Derajat III yaitu pembesaran hemoroid yang prolaps ke luar dan dapat masuk ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari. Derajat IV yaitu prolaps hemoroid yang sudah permanen. Pada derajat ini bisa terjadi trombosis dan infark.

Penatalaksanaan hemoroid interna meliputi:

Modifikasi gaya hidup

Penatalaksanaan meliputi perbaikan gaya hidup, perbaikan pola makan dan minum, dan perbaikan cara defekasi. Diet seperti minum 30–40 ml/kgBB/hari dan makanan

tinggi serat 20-30 g/hari. Perbaikan pola defekasi dapat dilakukan dengan berubah ke jongkok pada saat defekasi. Penanganan lain seperti melakukan warm sitz baths dengan merendam area rektal pada air hangat selama 10-15 menit 2-3 kali sehari.

Penatalaksanaan farmakologi
- Obat-obatan yang dapat memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif memperbesar volume tinja dan meningkatkan peristaltik.
- Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan nyeri. Bentuk suppositoria untuk hemoroid interna dan ointment untuk hemoroid eksterna
- Obat untuk menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin.
Penatalaksanaan invasif minimal

Penanganan dilakukan bila manajemen konservatif mengalami kegagalan.

Skleroterapi yaitu penyuntikan cairan kimia menyebabkan luka jaringan hemoroid. Skleroterapi dengan suntikan aethoxysclerol 0,5 – 1 ml dan didapatkan pengecilan hemoroid minggu ke 4 – 5 setelah 3 – 5 kali prosedur.
Rubber band ligation merupakan prosedur dengan menempatkan karet pengikat di sekitar jaringan hemoroid interna sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan tersebut menyebabkan hemoroid nekrosis, degenerasi, dan ablasi.
Laser, inframerah, atau koagulasi bipolar menggunakan laser atau sinar inframerah atau panas untuk menghancurkan hemoroid interna.
Penatalaksanaan bedah: Pembedahan meliputi tindakan hemoroidektomi.

PROSEDUR PENGGUNAAN RUBBER BAND LIGATION

Rubber band ligation merupakan alternatif pilihan penatalaksanaan hemoroid interna. Penanganan ini menyebabkan hemoroid interna menjadi iskemik, nekrosis, dan terlepas meninggalkan luka granulasi yang bersih. Keunggulan metode ini yaitu mudah dan tidak terlalu nyeri karena penempatan dilakukan di atas linea dentata yang tidak diinervasi saraf somatik. Indikasi pengobatan ini yaitu perdarahan hemoroid interna, prolaps, dan kegagalan manajemen medikamentosa. Kontraindikasi meliputi pasien dengan patologis pada kanal anus dan rektum, dan pasien obesitas dengan hemoroid eksterna yang biasanya memiliki kanal anus yang pendek dan memerlukan ligasi berulang. Hemoroid yang diligasi dapat terlepas dalam 3 – 6 hari. Material yang dipergunakan yaitu anoskopi, sumber penerangan, peralatan penyedotan (suction unit), forsep alligator, ligator hemoroid, karet pengikat, lubrikan, sarung tangan, kain kasa. Prosedur pengikatan hemoroid menggunakan rubber band ligation meliputi:

Persiapan meminta informed consent.
Meminta pasien dalam posisi knee-chest atau left lateral dekubitus.
Lakukan prosedur aseptik, bersihkan tangan dan pakai sarung tangan.
Lakukan digital rectal examination (DRE) dan tempatkan anoskopi.
Memilih kompleks hemoroid yang terbesar.
Tempatkan tabung ligator pada tempat hemoroid. Pakai forsep bergagang panjang dan tahan dalam posisi inversi untuk melihat hemoroid melalui tabung ligasi atau bila menggunakan ligator penyedot maka gunakan penyedot untuk melihat hemoroid ke dalam tabung ligasi. Lakukan ligasi 1-2 cm proksimal dari linea dentata agar tidak menimbulkan rasa nyeri.
Tekan tabung ligasi terhadap hemoroid dan penarikan dilakukan dengan forsep atau pergunakan penyedot sehingga dapat melihat hemoroid di dalam tabung.
Lepaskan pegangan ligator dan masukkan karet pengikat pada leher hemoroid. Jangan mengikat terlalu ke dalam untuk menghindari risiko perforasi dan nekrosis. Dua ikatan dilakukan dalam waktu yang terpisah.
Umumnya satu ikatan hemoroid dipasang pada satu sesi.
Prosedur selesai dan bantu pasien kembali seperti keadaan semula. (sumber prosedur)

Ligator merupakan alat yang penting dalam melakukan rubber band ligation. Ligator otomatis pertama untuk hemoroid ditemukan pada tahun 1958 oleh Blaisdel dan dimodifikasi oleh Barron pada tahun 1964. Barron’s Ligator merupakan instrumen pilihan namun juga memiliki beberapa kendala. Kendalanya yaitu visualisasi yang tidak mudah dengan operator yang bekerja pada lubang kecil dari anoskopi. Bila pemegangan hemoroid gagal maka dapat menyebabkan perdarahan dan pemasangan karet pengikat yang tidak tepat. Bila hemoroid berukuran lebih besar dari ujung ligator, pengikatan tidak menutupi keseluruhan lesi dan dapat menyebabkan rekurensi, kemudian diperkenalkan ligator dengan penyedot namun dengan ukuran ujung yang terbatas. Ligator penyedot pun kembali dikembangkan.

Sebuah studi menjelaskan mengenai alat ligator penyedot dalam penanganan hemoroid. Ligator penyedot terdiri dari tiga bagian yaitu loading part, ligating part, dan handling part. Loading part berbentuk kerucut dan digunakan untuk isi ulang karet pengikat. Ligating part merupakan dua tabung silinder menyerupai jarum dengan bagian luar dan dalam menyatu. Tabung bagian dalam lebih menonjol keluar dibandingkan tabung bagian luar. Loading part berhubungan dengan ujung tabung bagian dalam, sedangkan ujung lain tabung bagian dalam berhubungan dengan handling part yang bersambungan dengan unit penyedot.

Tabung bagian dalam berfungsi sebagai penyedot dan memfiksasi hemoroid sementara tabung bagian luar sebagai pendorong yang menekan dan melepaskan karet pengikat untuk mengikat hemoroid. Handling part merupakan tabung besi untuk memegang ligator dengan salah satu ujungnya berhubungan dengan ligating part sementara ujung lain dengan unit penyedot. Terdapat lubang pada bagian atas pegangan untuk mengontrol intensitas penyedotan.

Hemoroid interna diidentifikasi melalui anoskopi dan tabung bagian dalam dimasukkan ke dalam hemoroid. Ibu jari menutup lubang pegangan sehingga tekanan penyedotan meningkat dan hemoroid masuk ke dalam tabung. Hemoroid terlihat jelas melalui tabung yang bening. Bila telah sampai ke dasar hemoroid, karet pengikat dilepaskan dengan menggeser bagian luar tabung ke depan dengan jari telunjuk.